durchgeführt bei
DIE BRÜCKE Beratungs- und Therapiezentrum e.V.
Eßstörungsbereich
Durchschnitt 27
Walddörferstr. 337
20146 Hamburg
22047 Hamburg
(040) 450 44 83
(040) 668 36 36

Inhaltsübersicht:
Vorbemerkung
1. Beschreibung der Einrichtung

1.1. Personelle Besetzung
1.2. Grundprinzipien und Ziele
1.3. Kooperation im Therapieverbund
1.4. Therapeutische Angebote

3.1. Anorexia Nervosa
3.2. Bulimie
3.3. Adipositas

4.1. Anorexia Nervosa
4.2. Bulimie
4.3. Adipositas

7.1. Indikation
7.2. Psychosoziale Diagnostik
7.3. Klassifikationsschemata

8.1. Allgemeines
8.2. Behandlungsplan
8.3. Therapiephasen
8.4. Krisenintervention
8.5. Nachsorge

Vorbemerkung

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
die Schrift, die Sie in Ihren Händen halten, hat in ihrer Entstehung eine annähernd 10-jährige Geschichte. In sie fließen die theoretisch-konzeptionelle Arbeit und die praktisch-therapeutischen Erfahrungen der KollegInnen ein, die für und in der "Brücke e.V." tätig waren oder sind. Seit dem Bestehen der "Brücke e.V." sind viele Faltblätter und ein Informationsheft herausgegeben worden, einige Konzeptmanuskripte sind unveröffentlicht geblieben. Basis von dem vorliegenden "Konzept Ambulante Eßstörungstherapie und Nachsorge" ist insbesondere die Evoluationsstudie von 1992, in der die Effektivität und Qualität der Eßstörungstherapie in der "Brücke e.V." untersucht wurde.
Im gemeinschaftlichen Engagement der MitarbeiterInnen des Eßstörungsbereiches wurden die genannten Schriften durchgesehen, in Diskussionen teilweise neu bewertet, aktualisiert, ergänzt, und in seine jetzige Form gebracht.
Wir wünschen Ihnen beim Lesen Freude und viele Anregungen. Wir wünschen uns, mit Ihnen ins Gespräch und in eine fachliche Auseinandersetzung kommen zu können.

Herzlichst
Ihr Team des Eßstörungsbereichs "Die Brücke e.V."

1. Beschreibung der Einrichtung

Die "Brücke e.V." ist ein Träger, der die ambulante Behandlung suchtgefährdeter und süchtiger Menschen sicherzustellen versucht. Bisher existieren drei Arbeitsbereiche:

• Ambulante Therapie eßsüchtiger/eßgestörter Klienten
• Ambulante Abstinenztherapie drogenabhängiger Klienten
• Ambulante Substitutionstherapie drogenabhängiger Klienten

1.1. Personelle Besetzung des Eßstörungsbereiches

Das Team besteht daher aus Diplom-PsychologInnen, Diplom-SozialpädagogInnen und KollegInnen anderer psychosozialer Grundberufe, alle ausgebildet in tiefenpsychologisch ausgerichteten Verfahren der humanistischen Psychologie (u.a. in Familien- und Paartherapie, Integrative Gestalt- und Bewegungspsychotherapie/FPI, leiborientierte Psychotherapien, Gesprächspsychotherapie, HAKOMI, Hypnosetherapie nach Milton Erickson, NLP) und mit langjähriger therapeutischer Erfahrung.
Als Behandlungsverfahren wird ein tiefenpsychologischer, multimodaler Therapieansatz verfolgt, in dem die jeweiligen Ausbildungsrichtungen integriert werden. Da wir über keine ärztliche MitarbeiterIn verfügen, wird eine enge Zusammenarbeit mit den, die KlientInnen betreuenden, niedergelassenen Ärzten gepflegt.

1.2. Grundprinzipien und Ziele

Unserer Auffassung nach handelt es sich bei Eßstörungen um psychosomatische Erkrankungen mit Suchtcharakter. Wir vertreten ein multifaktorielles Modell der Entstehung von Eßstörungen und Suchterkrankungen und deren Folgen: Sowohl psychische, geistige, körperliche, soziale, kulturelle als auch materielle Aspekte sind dabei wirksam und miteinander verknüpft. Immer ist der ganze Mensch betroffen. Daher muß die Behandlung darauf ausgerichtet sein, dem kranken Menschen in allen o.a. Aspekten Hilfe anzubieten.
Aus diesem Ansatz ergibt sich unmittelbar, daß psychische und körperliche Heilung sowie soziale Wiedereingliederung und Rehabilitation gleichermaßen angestrebt werden. Die Hauptziele unserer ambulanten Therapie und der Nachsorge stationärer Behandlung sind somit:

• Förderung bzw. Wiederherstellung der psychischen und körperlichen Gesundheit.
• Verbesserung bzw. Wiederherstellung des sozialen Netzwerkes
• Sicherung bzw. Wiederherstellung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit

1.3. Kooperation im Therapieverbund

Der Eßstörungsbereich der "Brücke e.V." ist ein Teil des Therapieverbundes für eßgestörte Menschen sowie deren Angehörige. Innerhalb dieses Verbundes besteht enge Zusammenarbeit mit allen Stellen, die an der Behandlung mitarbeiten. Insbesondere sind dies die niedergelassenen ÄrztInnen (Hausärzte, Internisten, Gynäkologen, Psychiater und Neurologen), die psychosomatischen und psychotherapeutischen Abteilungen der Krankenhäuser und Kurkliniken.

1.4. Therapeutische Angebote

Unser therapeutisches Angebot läßt sich wie folgt gliedern:

• Präventionsarbeit: Beratung, Information, Weitervermittlung
• Ambulante Behandlung in Einzel- und Gruppentherapie
• Krisenintervention, Fokaltherapie
• Nachsorge:
• Ambulante Therapie im Anschluß an stationäre Behandlung in psychosomatischer Klinik oder Kurklinik oder
• Niederfrequente therapeutische Begleitung  zur Stabilisierung und Rehabilitation nach ambulanter Therapie in "Fortgeschrittenengruppen" und Einzelkontakten in größeren Zeitabständen, je nach Bedarf.

Wir betrachten Eßstörungen als psychosomatische Erkrankungen mit Suchtcharakter. Es erfolgt eine von der psychoanalytischen Theorie als Abwehr beschriebene "Verschiebung" der inter- und intrapsychischen Konflikte auf die instinkthaft-materielle Ebene der Nahrungsaufnahme. Das erzeugt einen Zustand, der nie zu einer wirklichen Sättigung führt. Da keine adäquate Befriedigung der grundlegenden Bedürfnisse, wie z.B. nach Kontakt, Zuwendung, Anerkennung, Wärme, persönlichem Entfaltungs- und Freiraum erfolgt, ist die zwanghafte, süchtige Beschäftigung mit dem Essen die Folge. Ein seelisch-körperlicher Teufelskreis entsteht, obwohl dem Körper nicht, wie bei der Drogen- und Medikamentenabhängigkeit, Fremdstoffe zugeführt werden.
Durch ein Zuviel oder Zuwenig an Nahrung werden im Körper biochemische Kompensationsmechanismen in Gang gesetzt, die zur Aufrechterhaltung der Symptomatik führen,z.B. Heißhungerattacken bei Unterzuckerungszuständen.

3. Symptomatologie von Eßstörungen

3.1 Annorexia Nervosa

Die Magersucht findet sich vorwiegend bei Mädchen im Zeitraum zwischen der Vorpubertät und dem 25. Lebensjahr. Daraus wird schon deutlich, daß es sich um eine Krise im Entwicklungsschritt von der Jugendlichkeit zur Adoleszenz handelt. Charakterisierend ist hier ein "absichtlich selbst herbeigeführter und/oder aufrechterhaltener Gewichtsverlust", der durch Nahrungsverweigerung hergestellt wird (vgl. Richtlinien der WHO im ICD 10, 1991). Häufig ist die subjektive Einschätzung der Körpermaße verzerrt. Männer sind weitaus seltener betroffen.

3.2. Bulimie

Typisch sind eine andauernde gedankliche Beschäftigung mit dem Essen sowie Fressattacken. Bei den Fressattacken werden große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit zu sich genommen, anschließendes absichtliches Erbrechen soll das Körpergewicht nahezu konstant halten. Es kommt dabei meistens nicht zu der starken Abmagerung wie bei der Anorexie, manchmal jedoch zu leichtem Unter- oder Übergewicht. "Die Alters- und Geschlechtsverteilung ähnelt der Anorexia nervosa. Das Alter bei Beginn liegt geringfügig höher" (ICD-10 ebenda). Wiederholtes Erbrechen kann zu Elektrolyt- und anderen körperlichen Störungen führen.

3.3. Adipositas

Kennzeichnend ist hier übermäßiges Essen mit seinen starken somatischen und psychischen Folgeerscheinungen. Essen hat hier Abwehrfunktion gegenüber unliebsamen Gefühlen und Kognitionen. Während durch starkes Übergewicht körperliche Funktionen extrem belastet werden, führt es psychisch zu verminderten Selbstwertgefühl, häufig auch zum Rückzug und zu sozialer Isolation. Hier kann sich ein Teufelskreis entwickeln, da die unerwünschten psychischen Folgen des Übergewichts wiederum zu vermehrten Essen führen. Häufig ist die subjektive Einschätzung der Körpermaße verzerrt.

4. Theorien zur Entstehung von Eßstörungen

Die Ätiologie von Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa und Adipositas ist bisher aus psychoanalytischer, verhaltenstherapeutischer, familientherapeutischer und feministischer Sicht beschrieben worden. Im folgenden werden diese Erklärungsansätze jeweils zusammengefaßt aufgeführt. Analog zu der benutzten Literatur und zur Vereinfachung beschränken wir uns bei der Niederschrift auf die weibliche Form, wollen damit jedoch nicht die Existenz männlicher Anorektiker, Bulimiker und Adipöser ausschließen, deren Anzahl in der Tat steigend ist.
Zwischen der Anorexia Nervosa, der Bulimia Nervosa und der (psychisch bedingten) Adipositas bestehen wesentliche Gemeinsamkeiten (BRUCH, 1973). Alle drei Gruppen sind durch Körperschemastörungen, Störungen der proprio- und interozeptiven Wahrnehmung und einem alles durchdringenden Gefühl der eigenen Insuffizienz und Wertlosigkeit gekennzeichnet. Diese Auffassung wird von der vorliegenden Literatur bestätigt und deckt sich auch mit unseren Beobachtungen aus der therapeutischen Arbeit. Dementsprechend finden sich auch Ähnlichkeiten in der Ätiologie o.a. Eßstörungen/Eßsüchte.

4.1. Anorexia Nervosa

Psychoanalytische Ansätze
Laut KARREN (1983) wird die Anorexia Nervosa von Psychoanalytikern als orale Störung angesehen und den Neurosen oder Psychosen zugeordnet. Entsprechend thematisieren psychoanalytische Theorien hier Triebkonflikte, Objektbeziehungen oder Defizite der Ich-Entwicklung von Anorektikerinnen (GOODSITT, 1984). "Traumatischen Erfahrungen in der frühen Mutter-Kind-Beziehung, in der das Kind nicht zu selbst-initiiertem Verhalten ermutigt wird und seine Bedürfnisse nicht befriedigt werden", führen zu einer oralen Fixierung und Ambivalenz, zu einem defizitären Selbstbild und einer mangelnden Ich-Stärke (BRUCH, 1991). Fügen sich Erwartungen insbesondere der Mutter hinzu, ihre Tochter müsse ihr Leben vervollständigen oder sogar die Rolle der Ersatzfrau für den Vater übernehmen, gepaart mit ablehnender Einstellung der Mutter gegenüber Männern und Sexualität, wird eine Unfähigkeit zur differenzierten Wahrnehmung körperlicher Empfindungen und Bedürfnisse gebildet. Außerdem entstehen Ängste, Triebimpulse nicht befriedigend kontrollieren zu können, Gefühle von eigener Ineffektivität und die Ablehnung der eigenen Geschlechtsidentität und Sexualität. Das Verhältnis zur Mutter wird als ambivalent und symbiotisch erlebt. Dieses und bulimische Triebdurchbrüche, körperliche Veränderungen mit Beginn der Pubertät und Adoleszenz, erwartete Ablösung von den Eltern und Zuwendung zu Gleichaltrigen (insbesondere männlichen Geschlechts), bilden einen angstauslösenden Konflikt, der in eine Regression auf oraler Ebene führt. Die Magersucht fungiert als vermeintliche Rettung, in dem sie ein Freisein von bewußten Ängsten, ein Gefühl der Selbstkontrolle, Bedürfnislosigkeit, Eigenständigkeit und Identität erleben läßt. Die symbiotische Beziehung, zur Mutter wird aufrechterhalten bei gleichzeitiger verdeckter Rache an ihr und Selbstbestrafung (BRUCH, 1991). Sexuelle Triebimpulse werden abgewehrt, indem die Anorektikerinnen die in ihrem Hungergefühl erfahrene Triebhaftigkeit durch Askese zu überwinden suchen (vgl. THOMÄ, 1961 und SPERLING, 1978).
Familiendynamische Ansätze
Die Anorexia Nervosa wird hier als Symptom einer Systemstörung betrachtet. Die meisten Vertreter familientherapeutischer Ansätze zählen die Magersucht zu den psychosomatischen Störungen. SPERLING (1982) betrachtet sie als einen Grenzfall zwischen Neurose und psychosomatischer Erkrankung. PALAZZOLI (1978) ordnet sie aufgrund der Symptomatik den Psychosen zu. Sie unterscheidet zwischen der "echten" Anorektikerin, die sich im Kampf gegen den eigenen Körper befindet und der neurotischen Form, die direkt auf eine traumatische Enttäuschung zurückzuführen ist. Von MINUCHIN, ROSMAN u. BAKER wird die Anorexia Nervosa mit einem Spiegel verglichen, der die Art und Weise, wie die gesamte Familie sich verhält, aufzeigt. Alle o.g. familientherapeutischen VetreterInnen stellen die Familiensysteme, in denen AnorektikerInnnen aufwachsen, sehr ähnlich dar. Sie beschreiben die Starrheit des Familiensystems, die Verstrickung der Familienmitglieder untereinander, in der keine Individuation zulässig ist, ihre Überfürsorglichkeit und Neigung, Konflikte zu vermeiden und die Tendenz der Eltern, anorektische Kinder in ihre Partnerkonflikte einzubeziehen als charakteristische Merkmale dieser Familien.
Die Bindung der Familie dient als hauptsächlister Interaktionsmodus, wobei das Familiensystem nach außen hin stark verschlossen ist. Innerhalb des Systems gibt es keine Grenzen zwischen den Familienmitgliedern. Dabei fungiert das Symptom als Bindeglied und Puffer für den Erhalt der Familie und gleichzeitig als Abgrenzugsversuch der Anorektikerin, um ein gewisses Maß an Individualität aufzubauen (STIERLIN, 1984).
Verhaltenstherapeutische Ansätze
Anorexia Nervosa wird von Verhaltenstherapeuten bei Gleichsetzung von Symptom und Störung meist zu den Störungen des Eßverhaltens gezählt (BRADY u. RIEGER, 1975). HAUTZINGERS Ätiologiemodell (1980) beschreibt die Entwicklung der Anorexia Nervosa durch klassische und operante Konditionierung und Modellernen. Kognitive Prozesse werden berücksichtigt, die Verhaltensstörungen bedingen und selbst Teil einer Verhaltensstörung sein können. Das gestörte  Eßverhalten geht mit einem gestörten Sozialverhalten einher. Für die Entstehung werden Umweltbedingungen, Verhalten von Familienmitgliedern und relevanten Bezugspersonen, biologische Merkmale, Einstellungen und Lernprozesse verantwortlich gemacht.
Feministischer Ansatz
Der Feministische Ansatz betrachtet die Anorexia Nervosa als "hochorganisierte Anpassungsleistung an gegebene gesellschaftliche und familiäre Bedingungen" (OVERBECK 1977, in KARREN, 1986). Sie wird als frauenspezifische, psychosomatische Störung betrachtet und den (sozialen) Neurosen zugeordnet. DOMINIK (1982) geht von der Annahme aus, daß die Magersucht eine spezifische Problembewältigungsstrategie darstellt, die durch die Sozialisationserfahrungen von Frauen geprägt ist und sich durch Unselbständigkeit, Aufopferung für die Familie sowie Konflikt- und Aggressionsscheu auszeichnet.
In der Ätiologie der Anorexia Nervosa beziehen sich feministische TherapeutInnen, mit einer gewissen Abgrenzung, auf die Psychoanalyse. Nach ORBACH (1984) werden gesellschaftlich bedingte und individuell erlebte psychische Probleme durch die Nahrungsverweigerung zu lösen versucht. In der Unterdrückung von Hungergefühlen und der Deformierung des weiblichen Körpers sieht sie die Spiegelung der ablehnenden Haltung der Gesellschaft gegenüber der "sündhaften, gefährlichen und unberechenbaren" weiblichen Sexualität. Die Zweifel an der eigenen Existenzberechtigung als Frau führen nach ORBACH zu der hohen Leistungsmotivation von Anorektikerinnen. Ihre Hyperaktivität interpretiert sie als den Versuch, Einfluß auf eine frauenfeindliche Welt zu nehmen. WEBER (1979) sieht die anorektische Symptomatik als neurotischen Versuch, widersprüchliche gesellschaftliche und familiäre Rollenerwartungen zu erfüllen und gleichzeitig in Frage zu stellen.
Insgesamt wird die Anorexia Nervosa hier als Erfüllungsversuch geschlechtsspezifischer, gesellschaftlicher Rollenerwartungen in Perfektion bei gleichzeitiger Protesthaltung ihnen gegenüber verstanden.

4.2. Bulimie

Psychoanalytische Ansätze
Die Psychoanalyse geht von einer frühen und vermutlich strukturellen Störung der Mutter-Kind-Beziehung aus (SENF, 1991). Im ersten Lebensjahr kommt das Kind von einem primären Zustand der Symbiose mit der Mutter zu einer beginnenden Differenzierung zwischen Selbst- und Objektwelt. ERIKSON (1974) hat die Bedeutung der oralen Phase für den Erwerb des Urvertrauens hervorgehoben.
In der oralen Phase des Kleinkindes sind narzißtische Zufuhr und Nahrungszufuhr noch nicht voneinander zu trennen. Bulimie kann demnach als ein auf die Symptomebene verlegter regressiver Versuch gesehen werden, über die Nahrungsaufnahme ein ansonsten unaushaltbares Gefühl der Leere zu bekämpfen, mit dem Ziel, etwas dringend Benötigtes zu bekommen, um die Nachteile der massiven Inkorporation danach durch Erbrechen wieder "wegzumachen" oder auch "wiedergutzumachen" (MENTZOS, 1991). Wenn in der frühen Mutter-Kind-Beziehung eine ausreichende Differenzierung zwischen dem Ich der Mutter und dem Ich des Kindes nicht gelingt - z.B., weil die Mutter aufgrund ihrer eigenen inneren Befindlichkeit eine ausreichende Autonomie des Kindes nicht zulassen und ertragen kann -, komme es zu "empfindlichen Störungen des Prozesses der Separation und der Individuation beim Kind" (MAHLER, 1972).
Bei der Bulimie wird neben der oralen Entwicklungsphase auch die anal-sadistische als wichtig angesehen. MENTZOS (1991) führt aus, es sei vorstellbar, daß der bulimische Anfall der Darstellung einer gierigen, zerschneidenden und verschluckenden Introjektion des ambivalenten Objekts und seiner anschließenden Exkorporation, des Ausspuckens des unerträglichen Objekts; entspricht. Gerade die psychosomatische Konkretisierung diene der sonst schwer zu leistenden Abgrenzung.
DITTERT (1983) beschreibt, daß sich die orale Gier vorwiegend aus der Blockierung sämtlicher potentieller Befriedigungsmöglichkeiten ergibt: "Es ist naheliegend, daß von den Eß-Brechsüchtigen die Nahrung mit der Mutter gleichgesetzt wird. Deshalb wird sie weich verschlungen, um sich in selbsttröstender Weise mit der ersehnten guten Mutter zu vereinigen, öfter noch hart zermalmt, um sich an der 'bösen' Mutter zu rächen." DITTERT interpretiert die Bulimie-Anfälle als oral-sadistische Impulse, wobei Essen und Erbrechen als "Einheit und zugleich als Waffe gegen die Mutter verwendet werden".
Familiendynamische Ansätze
Die familiendynamischen Bedingungen, die zur Entstehung der Bulimia Nervosa führen, ähneln sehr denen der Anorexia Nervosa (vgl. Pkt. 4.1.). SCHMIDT (in: BRAKHOFF, 1985) zeigt auf, daß nach bisherigen Erfahrungen bei beiden Erkrankungen die gleichen Wertsysteme wirksam sind, wobei jedoch die bulimische Familie konfliktreicher auftritt. Dabei handelt es sich um ein geschlossenes System, d.h. Veränderungen werden als Bedrohung angesehen und Anderssein als Mangel an Liebe und Respekt. Es existieren feste Vorstellungen, wie andere Familienmitglieder zu denken, zu fühlen und sich zu verhalten haben, die nicht einmal in Frage gestellt werden. Familienmitglieder reden übereinander, nicht miteinander; die Gefühle werden negiert. Familienregeln werden nicht erläutert und sind verdeckt. Das Einhalten wird rigide überwacht durch ein extremes Kontrollsystem bis hin zu körperlichen Züchtigungen. Die Auseinandersetzung der Eltern untereinander wird vermieden. Die Bulimikerin ist identifizierte Patientin. (LUTHMANN/KIRSCHENBAUM, 1973) Von ihr wird frühzeitig Selbständigkeit, Unabhängigkeit und Stärke erwartet, während sie selbst "...verdeckte, enorm starke Sehnsüchte nach Versorgtwerden, schwach sein dürfen...." erlebt (BRAKHOFF, 1985). Dieses zeichnet häufig auch die Familienpathologie von Alkohol- und Drogenabhängigen aus.
Feministische Ansätze
Die Entstehung der Bulimia Nervosa aus feministischer Sicht gleicht weitgehend dem der Adipositas. Auch hier wird das Eßverhalten als aktiver Moment im Kampf gegen das Weiblichkeitsstereotyp deklariert. Besonders betont wird die Eß-/Brechsucht als aktive Widersetzung gegen den Anpassungsdruck, der von gesellschaftlichen und familiären Normen ausgeht und auf Frauen ausgeübt wird (LANGSDORFF, 1985). Die Bulimie spiegelt in eindrücklicher Weise das Wertesystem der Gesellschaft in zweifacher Hinsicht: Einerseits entspricht die Bulimikerin der normierten Rollenerwartung perfekt und sie bleibt dem Konsumverhalten als Merkmal einer fortschrittsgläubigen Gesellschaft treu, andererseits widersetzt sie sich dem Anpassungsdruck, der von der Gesellschaft und von familiären Normen ausgeht und auf Frauen ausgeübt wird.

4.3. Adipositas

Anorexia Nervosa und Adipositas sind bis vor kurzer Zeit als zwei verschiedene psychosomatische Erkrankungen angesehen worden. In der klinischen Praxis und in der Forschung wurde bald deutlich, daß beide Erkrankungen bei derselben Person alternieren können. Diese Tatsache führte dazu, von dieser sogenannten dichotomen Auffassung abzuweichen, was besonders in den psychoanalytischen- und den feministischen Ansätzen deutlich wird. H. BRUCH (1991) setzt bei beiden Symptomen denselben pathogenetischen Lernprozeß voraus. Dieser ist gekennzeichnet durch ein dreifaches psychisches Dysfunktionieren: ein gestörtes Körperkonzept, eine verzerrte Wahrnehmung und kognitive Interpretation innerer Stimuli sowie ein lähmendes Gefühl der Hilflosigkeit und Ineffektivität.

Psychoanalytische Ansätze
M. KLEIN (1940/1962, in: BATTEGAY, 1987) sieht in der Adipositas ein Symbol für eine ständige ""Suche nach einem sie (die Adipöse) und ihre Bedeutung verstärkenden Objekt"". Ihnen fehlt in ihrer Kindheit die Erfahrung des liebenden, zuwendenden und bestätigenden Objekts, dessen Erleben für eine gesunde, autonome Entwicklung notwendig ist. Da sie damit keine adäquate Selbstrepräsentanz und nur eine schlechte Objektrepräsentanz entwickeln konnten, suchen sie nach jener Selbstbestätigung und jener Fusion mit einem Objekt, das sie über ihren Mangel hinwegbringen könnte. Dabei können sie in ihrer Fusionstendenz mit einem Objekt nie befriedigt sein und fügen sich daher stetig neue Objekte zu. MAHLER (1968/1972) ergänzt diesen Ansatz in ihrer Beschreibung um dieselben Auswirkungen, die von einer "Überfütterung" des Kindes in Bezug auf taktile und orale Reize ausgeht, wenn es überstimuliert wird. Sowohl bei Unterversogung als auch bei Überbehütung wird das Kind zeitlebens nach Fusion, nach Ernährung, nach Aufnahme von Objekten streben.
BRUCH (1991) und PALAZZOLI (1978) beschreiben die Entstehung der Adipositas als die Folge einer inadäquaten Reaktion der Mutter auf Unlust und Spannungszustände des Säuglings und des Kindes. Es wird davon ausgegangen, daß die Wahrnehmungen von Körpersensationen wie Durst, Müdigkeit, Hunger und Sättigung nicht von vornherein als erkennbares Muster festgelegt sind. Die Selbstwahrnehmung von Körpergefühlen und ihre Diskrimination sind vielmehr das Ergebnis eines dynamischen interpersonalen Interaktionsprozesses mit der Umwelt. Hauptsächlich über das "feedback" durch die Mutter lernt das Kind unterschiediche Körpersensationen voneinander zu trennen. Wird auf die unterschiedlichen Gefühle des Kindes mit der sogenannten "oralen Verwöhnung" (permanentes Nahrungsangebot) reagiert, so kann das Kind nicht eindeutig zwischen Hunger und anderen unangenehmen Gefühlen unterscheiden lernen. Somit kann es zu Fehlinterpretationen verschiedener Spannungszustände als Hunger kommen und Körpergefühle, die grundsätzlich keinen Bezug zu Appetit oder Hunger haben, werden mit Nahrungsaufnahme in Beziehung gesetzt. So kann sich ein neurotisches Verhalten im Symptom der hyperphagen Reaktion manifestieren, welches insbesondere in Belastungssituationen auftritt.
Familiendynamische Ansätze
Auch die Adipositas wird in familientherapeutischen Ansätzen als Symptom einer Systemstörung verstanden. Die Familien adipöser Kinder werden übereinstimmend als ein nach außen hin geschlossenes System beschrieben (STIERLIN, 1984; ALIABADI/LEHNIG, 1990; BRUCH, 1991). Die Grenzen zwischen den Generationen sind aufgehoben, gravierende Störungen der Interaktions- und Kommunikationsmuster mit widersprüchlichen Rollenzuweisungen erschweren den Aufbau der Ich-Grenzen beim Kind (BRUCH, 1991). Die Individualität wird zugunsten der Familienloyalität geleugnet. Als weiteres typisches Merkmal wird die überprotektive Haltung der Eltern genannt. In das spätere adipöse Kind werden bereits vor der Geburt Erwartungen und Wünsche nach einer Persönlichkeit oder einen sozialen Aufstieg gesetzt, den die Eltern angestrebt haben, jedoch selbst nicht verwirklichen konnten. Das Kind dient hier der Verwirklichung der elterlichen Interessen (RICHTER, 1978). Die Entwicklung des Kindes wird lediglich auf der Leistungsebene gefördert. Es wird hier "zu etwas ganz Besonderen" gemacht und unter einen Leistungsdruck gestellt, der Mißerfolge zu einem Versagen der gesamten Familie werden läßt und bei dem Kind zu tiefen Kränkungen führt. Es gelingt ihm nicht, die Differenz zwischen den Ansprüchen der Eltern und dem tatsächlich Erreichten psychisch zu bewältigen (ALIABADI u. LEHNIG, 1990). Es wird angenommen, daß adipöse Kinder das Essen als Kompensation der ständig erlebten Mißerfolge benutzen. Das Übergewicht dient als Schutz gegen die überhöhten Anforderungen der Eltern (ebenda 1990).
Verhaltenstherapeutische Ansatz
Das verhaltenstherapeutische Entstehungsmodell von PUDEL (1982) geht von verschiedenen Faktoren aus, die in je unterschiedlicher Kombination und Gewichtung die manifeste Adipositas hervorrufen können. In seiner Ätiologie berücksichtigt es sowohl den unabänderbaren physischen Bereich wie die genetischen und konstitutionellen Faktoren (Geschlecht, Fettgewebszellularität, Körperbau, Lebensalter, Körpergröße), die Theorie des Modellernens bezüglich des Eßverhaltens unter besonderer Berücksichtigung der familiären Tradition der Ernährungsgewohnheiten und des Elternverhaltens wie kognitive und emotionale Einstellungen, Kenntnisstand, intellektuelle Verarbeitung und Selbstkontrolle. Ebenso geht es auf intrapsychische Konflikte (Neurotizismus), auf die soziale Umwelt, die Bezugsgruppennorm, das Image der Adipositas und den sozioökonomischen Status ein. Weiterhin führt es eine überhöhte Außenreizabhängigkeit (Externalität), ein mangelndes Diskriminationslernen in der Kindheit hinsichtlich Appetit- und Sättigungsgefühlen, eine Störung der Sättigungsregulation und eine hyperphage Reaktion vor oder in Streßsituationen als Faktoren auf, die multipel an der Entstehung der Adipositas beteiligt sind.
Feministischer Ansatz
Mit einem feministischen Erklärungsansatz für die Adipositas trat S. ORBACH in ihrem "Anti-Diät-Buch" 1978 an die Öffentlichkeit. Sie analysiete die Fettleibigkeit als individuelle Reaktion auf komplexe gesellschaftliche Bedingungen. ORBACH legt ihren Fokus auf die weibliche Körperlichkeit. Sie sieht die Eßsucht als Versuch der Frauen an, mit der Welt "zurechtzukommen". Demnach sehen Grauen sich einem Frauenleitbild ausgesetzt, bei dem Körperumfang und äußere Erscheinung (Schlankheitswahn) wichtig sind, um in der Gesellschaft anerkannt zu werden. Dicksein stellt hier den Versuch dar, sich von der gesellschaftlichen Rolle zu befreien und ist eine Reaktion auf die Ungleichheit der Geschlechter, die bedingt und gefördert wird durch die gesellschaftlichen Verhältnisse, Eßsucht ist überwiegend ein Frauenproblem und sie schließt daraus, daß die Erfahrungen, die eine Frau in der Gesellschaft macht, damit in Beziehung stehen. Außerdem sieht ORBACH in der Eßsucht ein Ausdruck der Rebellion gegen die Machtlosigkeit der Frauen. Sie schaffen sich damit Raum, den sie sonst nicht haben. ORBACH (1981) geht davon aus, daß eßsüchtige Frauen sich unbewußt für das Dicksein entscheiden und damit eine unbewußte Handlung und Aussage darüber machen, wie sie ihr eigenes Leben in der Gesellschaft empfinden. Das Essen, des Eßverhalten und die Fettleibigkeit sind als Lösungsversuche anzusehen, die dazu dienen, der konflikthaften Situation, Frau in dieser Gesellschaft zu sein, zu begegnen.

5. Eßstörungen bei Männern

Gestörtes Eßverhalten kommt bei Männern in den letzten Jahren immer häufiger vor. Eine Risikogruppe stellen hier vor allem die 10- bis 25-jährigen dar. Oft bleibt die Eßstörung in ihrem vollen Ausmaß unerkannt, da sie in der Öffentlichkeit als Frauenkrankheit etikettiert ist. Hinzu kommt die Angst, als homosexuell zu gelten. Die Scham, die Kontrolle über die "normalste Sache der Welt" verloren zu haben, wirkt bei der Hilfesuche hinderlich. Alle Formen von Eßstörungen kommen bei Männern vor. Die Abwechslung und die Verbindung mit anderen Süchten sind möglich. Bis heute gibt es über Eßstörungen bei Männern wenig Forschung, dafür um so mehr Therapieerfahrungen. Als gesellschaftliche Faktoren können gelten: Die Rolle des Mannes ist durch die Emanzipation verändert und weniger eindeutig definiert. Traditionelle Werte werden in Frage gestellt und bieten keine eindeutig positive Orientierung mehr. Das führt zu einem verunsicherten Selbstbewußtsein und zu der Frage: "Werden Männer noch gebraucht?". Dazu kommt ein zunehmender Leistungsdruck aus der Arbeitswelt und die Angst vor der Arbeitslosigkeit, die, tritt sie einmal ein, gerade für den Mann eine Verminderung des Selbstwertgefühls bedeutet, der ja in seiner traditionellen Rolle als "Brotverdiener" gilt. Die Schönheitsindustrie, Fitneßwelle und Werbebranche tun ihr Übriges und versprechen Erfolg, das Ideal zu erreichen, das er nie erreichen kann.
Eßstörungen sind orale Störungen, somit muß zunächst das Augenmerk auf die frühe Mutter-Kind-Beziehung gelegt werden. Der Säugling befindet sich in völliger Abhängigkeit. Mit der Nahrungsaufnahme werden körperliche und psychische Bedürfnisse befriedigt, eigenes Körperbewußtsein erlernt und andere Personen erfahren: die eigene Identität formt sich aus.
Eßgestörte Menschen sind häufig entweder mit Liebe überschüttet worden, in einer Atmosphäre des Mangels aufgewachsen oder erlebten ein Wechselbad aus beidem. Beim Jungen kann entweder ein fehlender oder ein überstrenger Vater eine spätere Eßstörung begünstigen. Welche Form von Eßstörung der Sohn auch ausbildet, immer bedeutet sie für den Vater Provokation, Kränkung, Verletzung und Ärger. Was der Sohn eigentlich ausdrücken will, wie den Wunsch nach mehr Zuwendung oder Verständnis, die Wut auf seinen strengen Vater oder die Verweigerung von Ansprüchen des Vaters an ihn, wird vom Vater nicht verstanden. Das Tabu gerade bei Männern, über Gefühle zu sprechen, macht schließlich eine Annäherung unmöglich, die doch so sehnlich erwünscht ist. In der Umbruchphase zwischen Jugend und Erwachsenenalter äußert sich dieser Konflikt dann im Essen. Der Mann ist emotional lange kindlich geblieben. Kontakte zu Beziehungspersonen und auch nach außen sind überschattet von Ängsten vor Bindung und Abhängigkeit, bzw. von der Suche nach einer konfluenten Beziehung.
Die tiefe Beziehungsstörung, für die das Leiden am und im Körper Ausdruck ist, kann langsam behoben werden. Zum Beispiel im Kontakt zu einem Therapeuten oder in einer therapeutischen Gruppe zu anderen Männern oder in der durch Therapeuten begleitenden Arbeit mit der Familie.

6. Behandlungsziele

Übergeordnete Behandlungsziele, wie schon unter 1.2. erwähnt, sind:

• Förderung bzw. Wiederherstellung der psychischen und körperlichen Gesundheit
• Verbesserung bzw. Wiederherstellung des sozialen Netzwerkes
• Sicherung bzw. Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit

• Entwicklung einer positiv bewerteten Leiblichkeit
• Verbesserung der Beziehungsfähigkeit
• Aufbau von adäquaten Ausdrucksformen für Konfliktlösungen, um auf das bisher gewählte Lösungsmittel (Essen, Erbrechen, Hungern) verzichten zu können
• Schaffung eines Bewußtseins für biographische Prägungen,, um eine Erweiterung des Verständnisses für sich selbst und damit eine Stärkung der Identität und der Selbstakzeptanz zu erreichen.
• Erarbeitung individueller präventiver Maßnahmen gegen Rückfallgefahren
• Begleitung bei der Arbeit an einem persönlich stützenden Umfeld

7. Indikation und Psychosoziale Diagnostik

7.1. Indikation

Folgende Indikationskriterien gelten für die Aufnahme in die ambulante Therapie:

• Krankheitseinsicht (zumindest in Ansätzen)
• Motivation zur Selbstauseinandersetzung
• Bereitschaft, an einer die Therapie begleitenden ärztlichen Betreuung teilzunehmen

• sie akut psychotisch sind
• sie eine Diätkur machen wollen
• der schlechte körperliche Allgemeinzustand eine vorrangig allgemeinversorgende, klinische Behandlung erfordert.
• sie eine medizinische Intensivtherapie benötigen

7.2. Psychosoziale Diagnostik

Im Anschluß an die Indikationsstellung "Ambulante Therapie" wird eine umfangreiche und mehrere Sitzungen erfordernde psychosoziale Diagnostik durchgeführt. Grundsätzlich erheben wir Eigen- und Fremdanamnesen. Wir erheben Daten zu folgenden Bereichen:

• Lebenslauf und biographische Analyse bezüglich
• Familienstruktur und -dynamik
• familiäre Atmosphäre
• kritische Lebensereignisse
• aktuelle Lebenssituation; entsprechend den fünf Säulen der Identität nach PETZOLD:
• Leiblichkeit
• soziales Netzwerk
• ökonomische / ökologische Basis (Finanzen, Wohnen, Umfeld)
• Arbeit, Ausbildung, Aufgaben
• Normen und Werte
• Dynamik der engsten Beziehungen, Umgang mit Sexualität
• Verlauf der Eßstörung
• Analyse des aktuellen Eßverhaltens und der Eßsituationen
• Analyse des Interaktionsstiles, Herausarbeiten der bevorzugten Interaktionsstile
• Dynamik der engsten Beziehungen, Umgang mit "Sexualität"

1. Was ist gesund und funktionstüchtig und muß erhalten bleiben (konservierende Behandlungsstrategie)?
2. Was ist gestört und in seiner Funktion beeinträchtigt und muß restituiert werden (reparative Behandlungsstrategie) oder muß, sofern Restitution nicht möglich ist, durch Verzichtsleistungen und Substitution bewältigt werden (Coping-Strategie)?
3. Was ist defizient, weil es nicht vorhanden ist oder nie vorhanden war, und muß deshalb bereitgestellt werden (substitutive Strategie) oder muß, falls nicht anders möglich, bewältigt werden (Coping-Strategie)?
4. Was wäre möglich, ist noch nicht genutzt und müßte erschlossen und entwickelt werden (evolutive Strategie)?

7.3. Klassifikationsschemata

Die Diagnostik und Klassifikation einer Eßstörung orientiert sich an Kodierungen F50.0 bis F50.9 innerhlb der klinisch-diagnostischen Leitlinien der "Internationalen Klassifikation psychischer Störungen ICD 10" der Weltgesundheitsorganisation WHO (1991). Dabei bildet die Adipositas einen Sonderfall, da sie nicht als Eßstörung im vorgegebenen Klassifikationsschema enthalten ist, sondern subsumiert wird unter der Kategorie "Verhaltensauffälligkeiten, Eßattacken bei anderen psychischen Störungen, F50.4".

8. Behandlung

8.1. Allgemeines

Bei unserem therapeutischen Handeln lassen wir uns grundsätzlich von folgenden Prinzipien leiten:

• Freiwilligkeit der Inanspruchnahme unserer Angebote.
• Vertraulichkeit und Schweigepflicht.
• Unabhängigkeit von anderen Institutionen.
• Subsidaritätsprinzip: soviel Selbsthilfe und Eigeninitiative wie möglich, soviel fachliche Hilfen wie nötig.

1. Weg: Bewußtseinsarbeit - Bewußtheit

Dieser sanfte Weg zielt auf Aufdeckung von verdrängten Störungen, Konflikten und -dosiert- Traumata und Defiziten. Er führt zu Klärung und Erweiterung der Selbstbewußtheit, zu einer "Weitung des Horizonts", in dem Freiheitsgrade zu den Determinierungen der Sozialisation gewonnen werden. Dies geschieht in mehreren Phasen: Ausgehend vom bewußten Wahrnehmen persönlicher Verhaltensmuster auf dem biographischen Hintergrund wird die/der KlientIn begleitet beim emotionalen Durch- und Aufarbeiten im Agieren und Wiederholen und nach dem Verstehen von Zusammenhängen zur Integration und schließlich zur Neuorientierung und Veränderung geführt.
2. Weg: Nachsozialisation - Bewußtheit

Hier geht es um das Auffinden und Benennen bislang nicht benennbarer Empfindungen, Gefühle und Atmosphären in regressionsorientierter, konflikt-und erlebniszentrierter Arbeit.
3. Weg: Erlebnisaktivierung - Persönlichkeitsentfaltung

Durch Bereitstellung einer "fördernden Umwelt" mit neuen und/oder alternativen Beziehungs- und Erlebnismöglichkeiten sollen die Grundqualitäten: Akzeptanz, Wertschätzung, Würde und Kongruenz erfahrbar werden und dadurch die Entwicklung persönlicher und gemeinschaftlicher Potentiale unterstützt werden.
4. Weg: Engagement - Solidaritätserfahrung

"Bei diesem Weg will Therapie als Solidaritätserfahrung eine Metaperspektive zu und eine komplexe Bewußtheit für die Phänomene multipler Entfremdung entwickeln. Ihnen soll auf der Grundlage von engagierter Verantwortung für die Integrität von Menschen, Gruppen und Lebensräumen entschieden und kreativ entgegengetreten werden, so daß Solidarität in Akten der Hilfe und wechselseitiger Hilfeleistung handfest und konkret praktiziert werden kann."

8.2. Behandlungsplan

Der integrative Therapieansatz von der "Brücke e.V." zeigt sich in der Mehrdimensionalität des Behandlungsangebots, das in einer sorgfältigen Eingangsdiagnostik und Therapieplanung gemeinsam mit der/dem KlientIn abgesprochen und individuell zusammengestellt wird.
Die Elemente des Behandlungsplans für die ambulante Therapie können der folgenden Übersicht entnommen werden:

• Therapeutische Angebote
• Gruppentherapie
• Erstgespräch
• Einzeltherapie
• Beratung
• Diagnostik
• Paar- und Familientherapie
• Therapiebegleitende Angebote
• Krisenintervention
• bewegungstherapeutische Gruppe
• Sozial- und Schuldenberatung
• begleitende ärztliche Behandlung

8.3. Therapiephasen

Der gesamte Therapieverlauf läßt sich in drei Phasen aufteilen. Das folgende Schema zeigt die Gliederung des Verlaufs:

• Motivierungsphase (1-5 Wochen)
• Behandlungsphase (6-45 Wochen)
• Diagnostik
• Therapieplanung
• therapeutische Sitzungen
• Motivationsklärung
• therapeutische Sitzungen
• Übergang zur Selbsthilfe
• Therapieplanung
• therapeutische Sitzungen
• Abschlußphase (46-52 Wochen)

8.4. Krisenintervention

Klienten, die nach Abschluß einer ambulanten oder stationären Eßstörungstherapie oder nach Ende einer Selbsthilfegruppe rückfällig werden und/oder eingegrenzter therapeutischer Hilfe bedürfen, werden therapeutisch aus der Krise begleitet.

8.5. Nachsorge

Nach einer stationären Eßstörungstherapie in einer Kurklinik oder psychosomatischen Abteilung eines Krankenhauses ist eine ambulante Nachsorge notwendig, denn das Rückfallrisiko ist groß (vgl. S. BAECK, 1994). In der Klinikatmosphäre entsteht der sogenannte "Glasglocken-Effekt", so daß die Entlassung aus der stationären Behandlung eine große Umstellung bedeutet. Die Betreffenden brauchen Hilfestellung, "um weiterhin mit Ausdauer und Geduld an sich zu arbeiten und das Vertrauen in den langfristigen Erfolg und zu sich selbst nicht zu verlieren". (vgl. MADER, NESS, Hrsg., 1987). An dieser entscheidenden Stelle der Behandlung und Wiedereingliederung besteht eine große Versorgungslücke, dem das Nachsorge-Konzept der "Brücke e.V." Rechnung trägt. Die "Brücke e.V." gewährleistet sowohl den nahtlosen Übergang von der isolierten Kliniksituation in das Lebensumfeld der Klienten und ermöglicht durch die Nähe zum alltäglichen Kontext das direkte Umsetzen der Therapieerfahrungen in den Lebensalltag. Neben der Nachsorge im Anschluß an eine stationäre Behandlung ist ebenfalls die Nachsorge nach einer ambulanten Therapie eine wichtige Phase in der Behandlung der Betroffenen (vgl. ARENZ-GREIVING, 1990). Hierzu bietet die "Brücke e. V." weitere Hilfen an wie Fortgeschrittenengruppen, begleitende Einzelsitzungen je nach Bedarf und Ehemaligentreffs sowie Vermittlung in Selbsthilfegruppen oder andere unterstützende Einrichtungen.
Ziele der Nachsorge sind:

• Aufrechterhalten des Therapieerfolgs und Verankerung im alltäglichen Lebenskontext
• Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Arbeits- und Berufsfähigkeit, Begleitung bei der beruflichen Integration
• Wiedereingliederung und in Ausbau des sozialen Netzwerkes
• Stärkung einer positiven Leiblichkeit
• Stabilisierung des Normen- und Wertesystems (finanziell, materiell, geistig)

Nachbemerkung

Falls Sie nach der Lektüre unseres Konzeptes Fragen oder weiterführende Anmerkungen haben, so wenden Sie sich gerne an unsere Mitarbeiter.
* 1995, Brücke e.V., Eßstörungsbereich

Literaturübersicht

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Quelle: http://www.dsk.de/rds/22275004.htm
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